Geltungsbereich
Mitglieder, deren Beiträge nicht vollständig von Dritten getragen werden, können auf der Grundlage des § 7a der Satzung der IKK gesund plus und folgenden Bestimmungen den Selbstbehalttarif wählen.
Voraussetzungen für die Wahl des Tarifes
Die Wahl des Selbstbehalttarifes setzt voraus, dass eine Mitgliedschaft bei der IKK gesund plus besteht und die Beiträge zur Krankenversicherung zu Beginn des Wahltarifes nicht vollständig von Dritten getragen werden. Die Wahl des Tarifes ist möglich, wenn das beitragspflichtige Einkommen (Bruttoeinkommen) voraussichtlich mindestens 15.000,- Euro pro Kalenderjahr beträgt. Gilt der Tarif nicht für ein volles Kalenderjahr, gilt je angefangenem Monat 1/12 der Jahresbeträge.
Beginn des Wahltarifes
Der Wahltarif beginnt mit dem auf die Teilnahmeerklärung folgenden Kalendermonat. Es gilt der Eingang bei der IKK gesund plus. Bei erstmaliger Begründung einer Mitgliedschaft gegenüber der IKK gesund plus beginnt der Wahltarif mit diesem Tag, wenn die Erklärung bis dahin abgegeben wurde.
Tarifklassen
Der Selbstbehalttarif sieht zwei einkommensabhängige Tarifklassen vor: Tarifklasse 1 bei beitragspflichtigem jährlichen Einkommen (Bruttoeinkommen) von mindestens 15.000,- Euro und Tarifklasse 2 bei beitragspflichtigem jährlichen Einkommen (Bruttoeinkommen) von mindestens 30.000,- Euro.
Höhe des Selbstbehaltes
Die Höhe des Selbstbehaltes richtet sich nach der Wahl der Tarifklasse zu Beginn des Tarifes und zu Beginn eines neuen Kalenderjahres. Die so ermittelte Höhe des Selbstbehaltes bleibt auch maßgeblich, wenn das tatsächliche beitragspflichtige Einkommen die Einkommensgrenze der gewählten Tarifklasse unterschreitet, es sei denn, die Einkommensgrenze wird durch Zeiten, in denen die Beiträge des Mitgliedes vollständig von Dritten getragen werden, unterschritten. In diesem Fall gilt der Selbstbehalt der jeweils nächst niedrigeren Tarifklasse, mindestens jedoch der Selbstbehalt der Tarifklasse 1. Der Selbstbehalt der gewählten Tarifklasse bleibt auch maßgebend, wenn das Mitglied trotz Aufforderung der IKK zu Beginn eines neuen Kalenderjahres keine Angaben zum Einkommen macht.
Für die Höhe des Selbstbehaltes gilt folgendes Tariftableau: Tarifklasse 1 = 200,- Euro und Tarifklasse 2 = 400,- Euro. Gilt der Tarif nicht für ein volles Kalenderjahr, gilt für den Selbstbehalt je angefangenem Monat 1/12 des Jahresselbstbehaltes.
Höhe der Prämie beim Selbstbehalttarif
Die Höhe der Prämie beim Selbstbehalttarif richtet sich nach der Höhe der gewählten Tarifklasse. Ist das tatsächliche beitragspflichtige Einkommen (Bruttoeinkommen) niedriger als die für die Tarifklasse 2 maßgebende Einkommensgrenze, wird die Prämie in Höhe der Tarifklasse 1 gezahlt. Unterschreitet die tatsächliche Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen die Einkommensgrenze für die Tarifklasse 1 wird keine Prämie gezahlt. Ist das Unterschreiten der jeweiligen Einkommensgrenze durch Zeiten bedingt, in denen das Mitglied seine Beiträge nicht selbst trägt, wird das Mitglied rückwirkend für das Kalenderjahr in die nächst niedrigere Tarifklasse, mindestens jedoch in die Tarifklasse 1 eingestuft.
Für die Höhe der Prämie gilt folgendes Tariftableau: Tarifklasse 1 = 150,- Euro und Tarifklasse 2 = 300,- Euro. Gilt der Tarif nicht für ein volles Kalenderjahr, gilt für die Prämie je angefangenem Monat 1/12 der Jahresprämie.
Begrenzung der Prämie, wenn die "Rück plus-Prämie" und Selbstbehalttarif gleichzeitig gewählt wurden
Bei gleichzeitiger Wahl eines Selbstbehalttarifes und des Tarifes "Rück plus-Prämie" ist die Höhe der Prämie auf insgesamt 30 v.H. der vom Mitglied getragenen Beiträge ohne den Beitragszuschuss nach § 257 Abs. 1 SGB V pro Jahr begrenzt.
Begrenzung der Prämie für Mitglieder mit Teilkostenerstattung
Für Mitglieder, die einen Tarif nach § 7g der Satzung der IKK gesund plus (Teilkostenerstattungstarif) gewählt haben, reduzieren sich die Prämien und Selbstbehalte um den Vomhundertsatz, der ihrem Beihilfeanspruch entspricht.
Prämienzahlung und Zahlungsverpflichtung beim Selbstbehalttarif
Auf die Prämie wird auf Antrag ein Vorschuss in Höhe von 50 v.H. gewährt. Dies gilt nicht, wenn zuvor die Einkommensgrenze der gewählten Tarifklasse unterschritten wurde.
Die Prämie wird spätestens bis 30.09. des Folgejahres gezahlt, wenn sich für das Mitglied ein Zahlungsanspruch ergibt. Das Mitglied hat auf Verlangen der IKK alle für die Abrechnung maßgeblichen Unterlagen beizubringen. Die Höhe der Prämie für den Selbstbehalttarif vermindert sich um einen gewährten Vorschuss und um die Höhe der Kosten der im Tarifzeitraum in Anspruch genommenen Leistungen für das Mitglied, soweit sie der IKK gesund plus entstanden sind und als Selbstbehalt zu tragen sind. Hiervon ausgenommen sind Kosten für primäre Prävention (§§ 20 – 20d SGB V), ambulante Vorsorgeleistungen (§ 23 SGB Abs. 1 SGB V), Gesundheitsuntersuchungen (§ 25 SGB V), Individualprophylaxe (§ 22 SGB V), zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen (§ 55 Abs. 1 S. 4 Nr. 2 SGB V), Schwangerenvorsorge (§ 196 RVO) sowie vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Leistungen ohne Verordnungsfolgen.
Ergibt sich aus der Abrechnung eine Zahlungsverpflichtung des Mitgliedes, fordert die IKK das Mitglied bis spätestens 30.09. des Jahres mit einer Frist von 14 Tagen zur Zahlung des Betrages auf. Kommt das Mitglied seiner Zahlungsverpflichtung trotz Mahnung nicht nach, kann diese mit einem erneuten Prämienanspruch verrechnet werden.
Bindungsfrist und Ende der Wahltarife
Für den Wahltarif Selbstbehalt gilt eine Mindestbindungsfrist von drei Jahren. Die Frist beginnt mit dem Beginn des Wahltarifes. Während dieser Zeit kann die Mitgliedschaft nicht gekündigt werden. Die Zugehörigkeit verlängert sich jeweils um ein weiteres Jahr, wenn das Mitglied nicht schriftlich mindestens mit einer Frist von einem Monat zum Ablauf der Kündigungsfrist kündigt. Die Mitgliedschaft bei der IKK kann abweichend von § 175 Abs. 4 SGB V frühestens zum Ablauf der Frist nach Satz 1 gekündigt werden. Ermäßigt sich die Prämie oder erhöht sich der Selbstbehalt für den Selbstbehalttarif, entfällt die Bindungsfrist, wenn der Versicherte erklärt, nicht erneut für drei Jahre an den Wahltarif gebunden sein zu wollen.
Ansonsten endet die Tarifzugehörigkeit mit dem Ende der Mitgliedschaft. Das Mitglied kann den Wahltarif in besonderen Härtefällen vorzeitig schriftlich kündigen. Ein besonderer Härtefall liegt insbesondere bei eingetretener finanzieller Hilfsbedürftigkeit wegen des Bezuges von Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII vor. Das Vorliegen von Hilfebedürftigkeit ist durch geeignete Unterlagen nachzuweisen. Die Tarifzugehörigkeit endet in diesen Fällen mit Ablauf des Monats der Kündigung. Es besteht ein Sonderkündigungsrecht bei Erhebung oder Veränderung eines Zusatzbeitrages.
Datenschutzhinweis
Die Datenerhebung beruht auf § 284 SGB V. Die Daten sind für die Durchführung des Wahltarifes nach § 53 SGB V in Verbindung mit unserer Satzung erforderlich und werden nur zu diesem Zweck erhoben. Sie werden nicht an Dritte weiter gegeben.
